姓 名
学 院
年 级
照
片
性 别
专 业
政治面貌
民 族
学 号
手机号码
家庭经济情况
家庭人口总数
家庭人均月收入
家庭户口
□城镇 □农村
困难认定
□特殊困难 □困难 □一般困难
学习
情况
□ 有不及格科目 （ 门次）
□ 无不及格科目
特 长
希望从事的岗位
1、
2、
申请理由（可另加附页）
签名： 年 月 日
学院意见
辅导员意见
院系领导意见
签字（单位盖章）： 年 月 日
备 注
填表日期： 年 月 日
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